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Signing a Contract

Hombro / Codo / Muñeca / Mano
(Evaluación)

Por favor complete lo siguiente:

Hombro / Codo / Muñeca / Mano
(Evaluación)

Por favor puntúe su habilidad o capacidad para realizar las siguientes actividades durante la última semana. Para ello marque con un circulo el número apropiado para
cada respuesta.

1. Abrir un bote de cristal nuevo
2. Realizar tareas duras de la casa (Eje. fregar el piso, limpiar paredes, etc.):
3. Cargar una bolsa del supermercado o un maletín:
4. Lavarse la espalda:
5. Usar un cuchillo para cortrar la comida:
6. Actividades de entretenimiento que requieren algo de esfuerzo o impacto para su brazo, hombro o mano (Eje. golf, martillear, tenis, o a la petanca):
7. Durante la última semana, ¿su problema en el hombro, brazo, o mano ha interferido con sus actividades sociales normales con la familia, sus amigos, vecinos o grupos?
8. Durante la última semana, ¿ha tenido usted dificultad para realizar su trabajo u otras actividades cotidianas debido a su problema en el brazo, hombro o mano?
9. Califique la gravedad de sus síntomas de dolor en el brazo, el hombro o la mano durante la última semana:
10. Califique la gravedad del hormigueo (hormigueo) en el brazo, el hombro o la mano durante la última semana:
11 Durante la última semana, ¿cuanta dificultad ha tenido para dormir debido a dolor en el brazo, hombro o mano?

¡Gracias por enviar! Háganos saber qué preguntas tiene; de lo contrario, ¡esperaremos verlo pronto!

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Monday-Friday: 8am to 5pm • Saturday & Sunday: Closed • 1429 S Pioneer Way, Moses Lake, WA 98837 • 509-765-9608 • moseslake@columbiapt.net

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